
Острое повреждение почек представляет собой быстро прогрессирующую патологию, которая приводит к полному или частичному повреждению органа выделительной системы. Патогенез острого повреждения почек схож с проявлениями острой почечной недостаточности.
Классификации ОПП
Существует несколько форм классификации заболевания. Одна из них была принята в 2004 году, согласно ей ОПП подразделяется на 5 стадий:
- Риск – когда показатель креатинина в 1,5-2 раза превышает норму. Видимые повреждения почки отсутствуют, но их можно заметить при проведении ряда инструментальных анализов.
- Повреждение – стадия, при которой показатель креатинина возрастает до 3 раз по сравнению с нормой. Объем мочи, выделяемой за 6 часов, не превышает 0,5 мл/кг/ч. Выявляются незначительные функциональные расстройства и повреждения почек.
- Недостаточность – состояние, при котором концентрация креатинина возрастает более чем в 3 раза. Количество выделяемой биологической жидкости за сутки – менее 0,5 мл на 1 кг массы тела в час. Повреждаются ткани почек, нарушается их функционирование. При этом патологические процессы считаются обратимыми.
- Потеря – если заболевание протекает более 4 недель.
- Терминальная – состояние, когда почечная недостаточность развивается более 3 месяцев.
Недуг может также проявляться и у детей. Ситуация в этом случае усугубляется отсутствием четко выработанных диагностических мероприятий в отношении выявления патологии. Степень тяжести ОПП у детей определяется по клиренсу креатинина и диурезу:
- Риск – ухудшение функции фильтрации на 25%. Объем выделяемой биологической жидкости – менее 0,5 мл на кг за 8 часов.
- Повреждение – снижение СКФ (скорости клубочковой фильтрации) на 50% от нормы, объем выделенной мочи – менее 0,5 мл/кг/ч за 16 часов.
- Недостаточность – падение СКФ на 75%, отсутствие мочевыделения в течение 12 суток или диурез менее 0,3 мл на кг в час.
Потеря и терминальная стадия имеет такие же характеристики, как для взрослых. ОПП у детей протекает особенно тяжело со смертельными последствиями.
В 2007 году специалистами была усовершенствована система классификации заболевания. Согласно ей любого пациента, получившего заместительную терапию органа мочевыделения, стали относить к 3 стадии заболевания. Эта классификация выглядит следующим образом:
- ОПП отмечается при повышении значения креатинина в 1,5 – 1,9 раз по сравнению с нормой. При этом объем выделяемой жидкости не превышает 0,5 мл /кг/ч за 12 часов.
- Состояние, при котором показатель креатинина в 2 – 2, 9 раза превышает норму. Диурез – менее 0,5 мл/кг/ч за 12 и более часов.
- Превышение сыворотки креатинина более чем в 3 раза, отсутствие мочеиспускания на протяжении 12 часов.
По показателю креатинина невозможно точно судить о степени повреждения почки и динамики развития патологии.
При некоторых аномальных состояниях (большом объеме мышечной массы, приеме некоторых лекарственных препаратов, рабдомиолизе) показатель может также отклоняться от нормы в большую сторону. Медики ведут активный поиск критериев, по которым можно было бы определить развитие недуга на ранних стадиях.
к оглавлению ↑Почему возникает ОПП?
Патология развивается в результате длительного кислородного голодания органов. В результате этого происходят функциональные и физиологические изменения канальцев почки. При длительном течении патологического процесса происходит дистрофия тканей мочевыделительного органа, а затем гибель его эпителия. В целом причины патологии можно подразделить на несколько групп, в зависимостт от форм ОПП. Рассмотрим их подробнее.
к оглавлению ↑Преренальная форма
ОПП может развиться на фоне:
Нарушения кровоснабжения внутренних органов или их кровопотери. Большое количество жидкости организм теряет при остром панкреатите, тяжелых травмах и ожогах, перитоните.
-
Заболеваний сердечно-сосудистой системы и низкого сердечного заброса. Способствовать появлению ОПП могут следующие патологии:
- перикардит;
- сбой сердечного ритма;
- повышенное тромбообразование.
-
Нарушения тонуса сосудов. Аномальное состояние возникает при:
- артериальной гипотензии;
- гепаторинального синдрома;
- геперкальциемии.
- Почечной гипоперфузии.
- Одно-или двусторонней непроходимости почечной артерии.
Ренальная форма ОПП
Причины патологии связаны с повреждением структуры органов мочевыделения из-за:
-
Поражения почечных микрососудов и клубочков, оно может возникнуть, как осложнение таких заболеваний, как:
- васкулит;
- красная волчанка;
- артериальная гипотензия злокачественной природы;
- почечный криз и т.д.
Острого воспаления канальцев почек при приеме антибактериальных средств, химиотерапевтических веществ и вводе рентгеноконтрастных веществ.
- Тубулоинтерстициального нефрита. Заболевание возникает в результате аллергической реакции на некоторые группы препаратов (антибиотики, диуретики) и инфекций бактериальной (острый пиелонефрит), грибковой (кандидоз) и вирусной (цитомегаловирус) природы.
Редкие ренальные причины заболевания:
- отторжение донорской почки;
- воспаление коры почек;
- удаление одного из органов мочевыделительной системы;
- фосфатная нефропатия.
Постренальнапя форма
Острое повреждение почек проявляется после обструкции мочевыводящих путей. Способствовать развитию патологии могут следующие патологии:
- Непроходимость почек (из-за образования в них камней, сгустков крови) или мочеточника.
- Поражение мочевого пузыря.
- Раковые опухоли репродуктивной системы.
- Повреждение уретры.
Риск возникновения ОПП повышается, если у больного присутствует один из предрасполагающих факторов:
заражение крови;
- ожоги и травмы;
- хирургические операции на сердце и других внутренних органах в недавнем прошлом;
- интоксикация организма.
Наиболее предрасположены к патологическому состоянию следующие категории людей:
- онкобольные;
- женщины;
- лица пожилого возраста;
- негроидная раса;
- пациенты с низким уровнем гемоглобина;
- больные сахарным диабетом.
к оглавлению ↑Лечение пациентов осуществляется в соответствии с причиной возникновения патологии и степенью ее прогрессирования. Обычно, людей, страдающих острой почечной недостаточностью, наблюдают в течение 3 месяцев.
Диагностика
Для постановки диагноза «острое повреждение почки» врачи назначают пациентам прохождение ряда лабораторных и инструментальных исследований:
-
ОАМ (общий анализ мочи). При заболевании в моче выявляются следующие показатели:
- изменение плотности;
- наличие белка;
- повышенное количество эритроцитов и лейкоцитов.
Анализ мочи на бактериологический посев. Если ОПП вызвано причинами инфекционного характера, то в исследуемом материале будут выявлены клетки возбудителя. Анализ также помогает выявить причины инфицирования почек и определить устойчивость бактерий к противомикробным препаратам.
-
ОАК (общий анализ крови). При остром и хроническом повреждении почек в крови будут выявлены некоторые изменения:
- повышенный уровень лейкоцитов и СОЭ;
- низкий показатель гемоглобина и эритроцитов;
- незначительное уменьшение количества тромбоцитов.
-
Анализ крови на биохимию. Исследование выявляет функциональные нарушения почек. При повреждении почки в биологическом материале выявляется:
- изменение уровня кальция, фосфора, калия (как в большую, так и в меньшую сторону);
- повышенные показатели магния;
- увеличение показателя креатина в сыворотке;
- пониженное закисление крови.
УЗИ, КТ и МРТ. Инструментальные исследования позволяют тщательно рассмотреть структуру органа, его отдельные части. Методики применяют в основном для определения причины сужения мочевыделительных путей.
- Допплерография позволяет оценить продвижение крови по сосудам почек.
- Рентген грудной клетки назначается для выявления патологий дыхательных путей, способствующих возникновению острого почечного повреждения.
- Хромоцистоскопия. Во время процедуры больному вводят в вену специальное вещество, окрашивающее мочу. Затем врач осматривает мочевой пузырь при помощи цистоскопии.
- Биопсия мочевыделительного органа. Специалист изучает фрагмент почечной ткани под микроскопом. Забор материала чаще всего проводится с использованием иглы, которую вводят в орган через кожу. Биопсия применяется только в крайних случаях, когда не удается установить окончательный диагноз при помощи вышеописанных анализов.
- ЭКГ. Исследование выполняется при подозрении на патологии сердца, спровоцировавшие ОПП.
Также важно дифференцировать преренатальную и ренатальную почечную недостаточность, Быстрая нормализация кровообращения в органе способствует улучшению всех его функций.
Дифференциальный анализ окажется бесполезным, если острое повреждение почек протекает с хронической недостаточностью этого органа.
При выявлении заболевания отменяется прием всех нефротоксичных препаратов, которые были назначены ранее для терапии менее опасных проблем. Кроме того, отменяются:
- лекарства, содержащие калий и магний;
- калийсберегающие мочегонные;
- некоторые группы антибиотиков (аминогликозиды);
- нестероидные анальгетики.
Если без антибиотиков справиться с недугом невозможно, то дозу препарата корректируют. При этом также учитывается наличие у больного отека легких и гиперкалиемии.
к оглавлению ↑Медицинская помощь при отсутствии угрозы для жизни
Схема терапии назначается каждому пациенту индивидуально – в зависимости от формы патологии, длительности ОПП и результатов анализов (концентрации креатинина в сыворотки крови и диурезу). Целью лечения (помимо устранения причины патологии и снятии симптоматической картины заболевания) является минимизация риска развития осложнений.
Для этого важно отказаться от приема нефротоксических средств, поддерживать в норме водно-солевой баланс и придерживаться определенной диеты.
Если состояние не грозит летальным исходом, то вначале выявляют причину возникновения ОПП. Тактика лечения зависит от формы патологии:
Основа лечения преренального ОПП – поддержание водного баланса на нужном уровне. Для этого врач контролирует количество потребляемой и выделяемой пациентом жидкости. Больному назначается внутривенное введение различных растворов. Если наблюдается задержка мочи в организме, то больному приписывают мочегонные препараты (например, Фуросемид).
- Лечение постренального ОПП зависит от причины возникновения патологии и в целом направлено на устранение обструкции. Острое почечное повреждение может протекать в 3 стадиях: циклической, повторной и хронической.
Лучшие прогнозы имеет преренальная и постренальная форма острого повреждения почек. При ренальном ОПП смертность пациентов выше, чем при других типах патологии – от 50- 70%.
Основной причиной летального исхода при заболевании, являются осложнения инфекционного характера, такие как:
- воспаление мочеполовых путей;
- пневмония;
- сепсис.
Борьба с недугом, грозящим инфекционными осложнениями, проводится с помощью антибиотиков. На начальных этапах терапии назначаются препараты цефалоспориновой группы 3 поколения. При этом крайне нежелательно использовать противомикробные препараты с нефротоксичным эффектом.
к оглавлению ↑Медицинская помощь при жизнеугрожающих состояниях
Одним из опасных состояний считается гиперкалиемия, с показателем вещества в организме более 5 ммоль/л. Патологическое состояние может стать причиной нарушенного сердечного ритма и вызвать остановку органа кровоснабжения.
Если уровень вещества в крови не превышает 7 ммоль/л, то больному внутривенно вводится Фуросемид. Средство вводится в организм при помощи дозатора из расчета 2 мл на кг массы тела. Если показатель калия в организме превышает 7 ммоль/л, то больному дополнительно проводят гемодиализ. Процедура позволяет очистить кровь от токсинов и различных вредных компонентов. Гемодиализ включает в себя:
введение инсулина в комбинации с глюкозой внутривенно;
- внутривенное введение хлорида кальция при помощи дозатора на протяжении 10 минут;
- ингаляции с использованием сальбутамола или другого препарата, снижающего уровень кальция в организме;
- внутривенное введение оксибутирата натрия в подходящей дозировке.
Все перечисленные манипуляции позволят на некоторое время (на 2-3 часа) уменьшить уровень калия в крови. Если имеется предположение о повышенном уровне калия в организме пациента, а узнать его концентрацию не представляется возможным, врачи назначают внутривенное введение Фуросемида в комбинации с раствором глюкозы (40%) и инсулином.
Летальным исходом для пациента может закончится ОПП, возникшее на фоне отека легких и гипергидрадации. При признаках опасного состояния необходимо:
- усадить больного или придать ему полусидячее положение;
- подключить пострадавшего к аппарату искусственной вентиляции легких;
- отменить потребление всех жидкостей;
- ввести внутривенно морфин и Фуросемид при показателе САД более 90 мм. рт. ст.;
- при пониженном артериальном давлении ввести в вену вазопрессоры – Допамин или Норадреналин.
Если Фуросемид в сочетании с морфином не дает положительного результата, то больному выполняют гемодиализ. Если нет возможности срочного проведения процедуры по очищению крови, то до ее начала пациенту назначают инфузию нитроглицирина внутривенно.
В редких случаях специалист может рекомендовать процедуру кровопускания (200-400 мл жидкости). Собранный материал сохраняют и маркируют.
Диализ показан и тем людям, у которых ОПП возникло на фоне перикардита. Кроме того экстренный гемодиализ показан при:
почечной недостаточности сопровождающейся симптомами тошноты, общим ухудшением состояния и геморрагической сыпью;
- тяжелой форме ацидоза;
- нарушении показателя натрия в крови (менее 115 ммоль/л или более 165 ммоль/л).
ОПП, не сопровождающееся инфекционными последствиями, в 90% случае заканчивается благоприятно. Но для того, чтобы лечение прошло как можно эффективнее необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
- Прекратить прием всех медикаментов с нефротоксическим действием.
- Потреблять жидкость в том количестве, которое было выделено за предыдущий день с учетом непочечных потерь, например, рвоты, пота и т.д. Количество жидкости можно корректировать при гипо-или гипернатриемии.
- Отказаться от потребления продуктов с высоким содержанием натрия и калия. Исключение составляют лишь те случаи, когда изначально наблюдался дефицит веществ в организме.
Также необходимо придерживаться специальной диеты. В случае невозможности приема пищи обычным способом прибегают к внутривенному способу питания пациента. При этом риск развития инфекционных осложнений увеличивается. В некоторых случаях врачи назначают соли кальция для поддержания нормального уровня фосфора в крови. Мочевой катетер используют только в крайних случаях, поскольку при его введении увеличивается риск развития уросепсиса.
