Как отличается симптоматика желтухи у новорожденных в зависимости от ее вида?

Одним из наиболее частых пограничных состояний в период новорожденности является физиологическая желтуха. У каждого ребенка она проявляется по-своему, от легкого, едва заметного желтушного окрашивания личика, до довольно заметного желтого цвета кожных покровов.

Но физиологическая желтуха, в отличие от патологической, не несет абсолютно никакой опасности ребенку и в первые 2-3 недели проходит самостоятельно.

Родителям важно заметить начальные симптомы патологической желтухи, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью, так как не всегда проблема появляется во время нахождения ребенка в роддоме.

Причины развития и течение физиологической желтухи

Находясь в утробе матери, ребенок получает питание и кислород вместе с материнской кровью, а своей у него образуется крайне мало. Но после родов все кардинально меняется. Ребенок начинает вырабатывать свои собственные эритроциты, а материнские становятся ненужными и постепенно разрушаются.

В процессе распада гемоглобина матери образуется большое количество билирубина, который при незрелости печени малыша начинает накапливаться в коже, вызывая желтушное окрашивание.

Развитие пограничного состояния происходит сверху вниз, обычно с 3 дня после рождения. Сначала желтеет личико новорожденных, затем туловище, а при более сильной форме – конечности. Как правило, испражнения окраски не меняют, только при более тяжелых формах возможно потемнение мочи и обесцвечивание стула.

Повышенное содержание билирубина отмечается абсолютно у всех новорожденных, это практически норма. Физиологическая желтуха новорожденных развивается только у половины детей первого месяца жизни. Разнообразность клинических проявлений этого пограничного состояния зависит от многих факторов:

• недоношенность – чем больше незрелость печени, тем сильнее протекает желтуха;
• прививка от вирусного гепатита В, которая делается на первые сутки, создает дополнительную нагрузку на печень новорожденных, что усиливает симптомы;
• искусственное вскармливание с рождения;
• неправильное питание матери и заболевания во время беременности;
• внутриутробные инфекции ребенка;
• лечение матери или ребенка антибактериальными препаратами.

Обычно на 2-3 неделе у новорожденных дозревает печень, и способность связывать билирубин достигает возможностей взрослого человека, тогда и заканчиваются все клинические проявления. Желтушность сначала исчезает с конечностей, затем туловища и последним светлеет лицо, и к месяцу отмечается норма пигментации кожи.

Билирубин быстрее разрушается под воздействием солнечных лучей, но это совсем не означает, что малышу необходимо загорать под прямыми лучами солнца, это даже запрещено, а норма ультрафиолета попадет на кожу в солнечную погоду в тени деревьев.

Грудное молоко матери, богатое незаменимыми белками и аминокислотами, помогает связывать излишнее количество билирубина, а также способствует быстрому его выведению из организма новорожденных с калом. Обычная кипяченая вода также разбавляет высокую концентрацию пигмента, что приводит к облегчению состояния ребенка.

к оглавлению ↑

Разновидности патологических желтух, их отличительные признаки

Одновременно с физиологической формой возможно присоединение патологических проявлений повышенного содержания билирубина в крови новорожденного ребенка:

• гемолитическая болезнь новорожденных;
• массивные кровоизлияния;
• инфекционные болезни;
• наследственные заболевания крови;
• патологии печени;
• нарушения выведения билирубина из организма ребенка.

Разновидности билирубина при патологических формах желтухи:

1. Непрямой билирубин, или свободный. Образуется при распаде эритроцитов, он не связан с белками плазмы и имеет жирорастворимую форму. Т.е. этот тип пигмента вырабатывается только при разрушении крови.

   Наличие повышенного количества непрямого билирубина окрашивает кожу в ярко-желтый цвет и, так как он только жирорастворимый, не окрашивает стул и мочу. Норма его в этом возрасте составляет до 90% от общего.

2. Прямой или связанный билирубин. Образуется в печени путем связывания непрямого ферментами. В результате он становится водорастворимым и легко выводиться из организма со стулом и мочой. Т.е. такая форма проявляется при заболеваниях печени или желчевыводящих путей. При повышенном уровне прямого билирубина происходит окраска мочи в темный цвет и обесцвечивание стула. Норма – не более 10% от общего.

Клинические проявления гемолитической болезни новорожденных в основе имеют гемолитический распад эритроцитов, который происходит из-за конфликта по резус-фактору или группам крови малыша и матери.

Особенно это актуально при отрицательном резус факторе матери и положительном ребенка. В таком случае гемолитическая болезнь у новорожденных может развиться даже внутриутробно, и лечение его происходит уже во время беременности.

Желтуха проявляется с первого дня жизни и длится более месяца. Степень тяжести зависит от концентрации билирубина в крови ребенка. Если норма составляет до 20 мкмоль/л, то при ГБН уровень может повышаться до более чем 400 мкмоль/л.

Стоит отметить, что это пороговые показатели устойчивости организма новорожденных к билирубину, превышение которых означает его проникновение в нервную систему малыша, вызывая ядерную желтуху и признаки поражения головного и спинного мозга.

Чтобы ориентироваться в клинических симптомах желтухи в зависимости от уровня билирубина, существует шкала Крамера.

Таблица – Шкала Крамера

Степень	Уровень билирубина	Клинические симптомы
1-я	до 80 мкмоль/л	Возможна небольшая желтушность лица и шеи
2-я	от 80 до 150 мкмоль/л	Отмечается желтушность лица, слизистых, склер глаз, шеи и туловища до уровня пупка
3-я	от 150 до 200 мкмоль/л	Желтая окраска спускается на конечности до уровня коленей
4-я	от 200 до 300 мкмоль/л	Ребенок становится целиком желтым, за исключением ладоней и стоп
5-я	от 300 до 400 мкмоль/л	Желтушному окрашиванию подвергаются ладони и подошвы стоп

Данную таблицу нельзя применять к недоношенным детям, а также к тем малышам, которые находятся на фототерапии, так как у них сильно отличается цвет кожи.

к оглавлению ↑

Симптомы, не связанные со степенью окрашивания кожи

Первая, вторая и третья степень тяжести не показывают больше никаких симптомов, кроме желтушности кожных покровов. В редких случаях могут развиться признаки небольшой сонливости и снижения аппетита.

Начиная с 4 степени по Крамеру, ребенок становится вялым, аппетит снижается за счет угнетения сосательного рефлекса, появляется монотонный крик, повышается мышечный тонус, а также малыш становится раздражительным.

При повышении уровня выше 400 мкмоль/л появляются симптомы судорог, замедляется частота сердечных сокращений, снижается частота дыхания, отмечается пронзительный крик.

Возможно развитие ступора и комы. Последствием заболевания 5-й степени желтухи, после того как норма пигмента возвращается, может явиться замедление умственного и моторного развития ребенка, а также другие нарушения нервной системы:

• детский церебральный паралич;
• одно- или двусторонние параличи или парезы;
• нарушения зрения, вплоть до слепоты;
• расстройства слуха.

Симптомы желтухи при массивных кровоизлияниях, наследственных болезнях крови, при инфекционных заболеваниях схожи с проявлениями гемолитической болезни новорожденных.

Особенностью их будут дополнительные клинические показатели:

1. При массивных кровоизлияниях будет снижен уровень гемоглобина, а также будет заметно место кровоизлияния.
2. Наследственные заболевания крови можно предположить еще до рождения ребенка и выявить их еще во время беременности. А при соответствующем лечении норма фермента не повысится.
3. Инфекционные болезни, кроме желтушности, дают повышение температуры тела или другие катаральные симптомы.

Заболевания печени, такие как вирусный или бактериальный гепатит, токсическое поражение, а также цирроз приводят к увеличению уровня связанного или прямого билирубина. Поэтому к желтухе присоединяется окрашивание мочи в темный цвет и обесцвечивание стула. Степень тяжести болезни в этом случае, как и желтушные симптомы, различается также по приведенной выше шкале Крамера.

Кроме повышения уровня желчного пигмента при поражениях печени отмечается ее увеличение, повышение выработки печеночных ферментов, а также заметен рост селезенки.

Лечение всех видов желтухи у новорожденных, кроме физиологической, должно проводиться в стационаре.